Dati del medico inviante

Dati personali

Sesso

Richiesta di una visita di controllo per

Motivo della richiesta di una visita di controllo
Il dolore acuto non sussiste da più di tre mesi, il paziente lamenta nel complesso due dolori differenti, p. es. un'emicrania cronica da una parte e dolori acuti alla schiena nella zona lombare dall'altra.
Motivo per cui è necessario il trattamento

Accollo delle spese

Cassa malattia/Assicurazione contro gli infortuni:
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